PERATURAN BUPATI SLEMAN

NOMOR 29.1 TAHUN 2019

TENTANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

No Jenis Pelayanan Tarif
A.PELAYANAN KLINIK
1. RAWAT JALAN
a. POLIKLINIK UMUM
1) rawat jalan umum23.000
2) surat keterangan dokter20.000
3) pemeriksaan buta warna20.000
4) Tindakan Injeksi25.000
5) Pemeriksaan visus mata13.000
6) Pemeriksaan visum luar23.000
7) Pemeriksaan Spirometri30.000
b. POLIKLINIK GIGI DAN MUL UT
1) Pemeriksaan gigi dan mulut25.000
2) Premedikasi 20.000
3) Trepanasi29.000
4) Konsultasi18.000
5) Pencabutan gigi susu26.000
6) Pencabutan gigi anak dengan komplikasi (mis: ulkus dekubitus)28.000
7) Pencabutan gigi susu dengan citoject59.000
8) Pencabutan gigi permanen31.000
9) Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi87.000
10) Pencabutan gigi permanen dengan citoject61.000
11) Perawatan dry socket52.000
12) Tambalan glass ionomer66.000
13) Tambalan gigi dengan resin komposit 100.000
14) Tambalan gigi dengan glass ionomer 2 bidang75.000
15) Tambalan gigi dengan resin komposit 2 bidang117.000
16) Perawatan pulpa capping43.000
17) Perawatan syaraf A (devitalisasi pulpa)35.000
18) Perawatan syaraf B (strerilisai kamar pulpa)34.000
19) Perawatan syaraf C (pengisian kamar pulpa)44.000
20) Dislokasi mandibula40.000
21) Alveolectomi53.000
22) Operculectomi102.000
23) Operasi gigi220.000
24) Insisi abses31.000
25) Koreksi oklusi23.000
26) Prothesa gigi lepasan (per gigi)85.000
27) Lepas fixed denture45.000
28) Penanganan kasus perdarahan gigi dan mulut81.000
29) Jahit kasus gigi dan mulut81.000
30) Lepas jahitan kasus gigi30.000
31) Pembersihan karang gigi per regio30.000
32) Imobilisasi (-5 gigi)70.000
c. POLIKLINIK KIA/KB/IMU NISASI
1) Pemeriksaan KIA (ANC Ibu hamil, Nifas, Bayi, Balita)25.000
2) Pemasangan IUD121.000
3) Pencabutan IUD tanpa penyulit100.000
4) Pencabutan IUD dengan penyulit110.000
5) Kontrol IUD40.000
6) Pemasangan Implant tanpa penyulit120.000
7) Pencabutan Implant tanpa penyulit170.000
8) Suntik KB25.000
9) Pil KB20.000
10) Kondom KB20.000
11) Vaginal Toucher (VT)35.000
12) Pemeriksaan Pap Smear120.000
13) Pemeriksaan IVA 45.000
14) Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita15.000
15) Tindik telinga20.000
16) ANC Terpadu250.000,00
(pemeriksaan KIA, Gigi, Konsultasi Psikolog, Gizi,
Laboratorium : Test Kehamilan, HB,
Urine rutin, Test HIV)
17) Pemeriksaan caten pria70.000
18) Pemeriksaan caten wanita125.000
19) Konseling KIA15.000
20) Inspekulo Vagina35.000
21) USG70.000
22) Perawatan luka implan, post SC, post MOW35.000
d. KONSULTASI
1) Konsultasi Dokter Ahli30.000
2) Konsultasi Dokter Umum20.000
3) Konsultasi Psikolog tanpa assessment15.000
4) Konsultasi Psikolog dengan assessment26.000
5) Konsultasi Keperawatan14.000
6) Konsultasi KIA-KBReproduksi14.000
7) Konsultasi Gizi14.000
8) Konsultasi Sanitasi14.000
9) Konsultasi Fisioterapi14.000
10) Konsultasi Obat14.000
2PELAYANAN 24 JAM TERBATAS /UGD PUSKESMAS
a. Nebulizer Anak76.000
b. Nebulizer Dewasa97.000
c. Tindik Telinga20.000
d. Reposisi Daun Telinga (Dawir)76.000
e. Operasi tumor jinak superfisial120.000
f. Insisi/Eksisi 88.000
g. Sirkumsisi143.000
h. Ekstraksi Kuku106.000
i. Ekstraksi Corpus Alienum di Mata27.000
j. Ekstraksi Corpus Alienum di Hidung23.000
k. Ekstraksi Corpus Alienum di Telinga (ct: cerumen prop)63.000
l. Ekstirpasi Pterygium116.000
m. Ekstirpasi Hordeolum/Chalazion110.000
n. Ekstirpasi Granuloma117.000
o. Perawatan luka/ganti verban (GV)19.000
p. Jahit luka 1-4 jahitan49.000
q. Jahit luka 5-10 jahitan72.000
r. Jahit luka > 10 jahitan88.000
s. Perawatan luka bakar < 10%/Ulkus DM71.000
t. Perawatan luka bakar 10%-20% tanpa komplikasi90.000
u. Perawatan luka bakar dengan komplikasi129.000
v. Perawatan dislokasi sederhana/tertutup117.000
w. Pemasangan Infus set48.000
x. Pemasangan Transfusi set50.000
y. Pemasangan kateter50.000
z. Rectal Toucher (RT)26.000
aa. Perawatan gigitan binatang22.000
bb. Lepas jahitan 1 – 522.000
cc. Lepas jahitan > 525.000
dd. Oksigenasi 2 jam pertama36.000
ee. Oksigenasi per jam berikutnya36.000
gg. Anti Tetanus Serum (ATS)110.000
hh. Anti Bisa Ular (ABU)150.000
ii. Vaksin Anti Rabies (VAR)150.000
3. PELAYANAN PENUNJANG
a. LABORATORIUM
1) Hematologi
a) Darah lengkap (Hb,Hmt, AT, AL, AE,Diftel)60.000
b) Hemoglobin (Hb)15.000
c) Angka Lekosit (AL)22.000
d) Angka Eritrosit (AE)26.000
e) Angka Trombosit18.000
f) Hematokrit (Hmt)14.000
g) Diftel (Hitung Jenius Lekosit)22.000
h) Laju Endap Darah (LED)18.000
i) Retikulosit24.000
j) Limfosit Plasma Biru (LPB)22.000
k) Malaria21.000
l) Golongan Darah17.000
m) Masa Perdarahan/Blood Time (BT)19.000
n) Masa Pembekuan Darah/CT19.000
o) Fibrinogen35.000
1) Urin
a) Narkoba80.000
b) Urin lengkap (stik)10.000
c) Urin sedimen18.000
2) Feses
a) Feses lengkap20.000
3) Kimia Klinik
a) Glukosa (sewaktu,puasa, 2 jam post prandial)24.000
b) Asam Urat26.000
c) Cholesterol26.000
d) Trigliserida30.000
e) HDL27.000
f) LDL27.000
g) SGOT30.000
h) SGPT30.000
4) Serologi/Imunologi
a) Mantoux test23.000
b) Widal23.000
c) HbsAg42.000
d) Tes Kehamilan21.000
e) Pemeriksaan Anti HIV60.000
5) Bakteriologi
a) Preparat Batang Tahan Asam (BTA)14.000
b) Preparat Jamur31.000
c) Preparat Gram14.000
d) Preparat Gonorhea (GO)19.500
a. RADIODIAGNOSTIK DAN EL EKTROMEDIK
1) Gigi31.000
2) Thorax anak56.000
3) Thorax dewasa62.000
4) Clavicula31.000
5) Scapula31.000
6) Abdomen/BNO anak41.000
7) Abdomen/BNO dewasa44.000
8) Ekstremitas atas52.000
9) Ekstremitas bawah73.000
10) Kepala 50.000
11) Columna Vertebralis 31.000.00
12) Ultrasonografi (USG)52.500
13) Elektrokardiografi (EKG)40.500
c. REHABILITASI MEDIK
1) Infra Red (IR)22.000
2) Micro Wave Diathermi (MWD)37.000
3) Short Wave Diathermi (SWD)32.000
4) Electro Stimulasi (ES)29.000
5) Ultra Sound Diathermi (USD)28.000
6) Ice Massage23.000
7) Massage lokal23.000
8) Massage bayi < 1 Tahun30.000
9) Exercise Ringan33.000
10) Exercise Berat35.000
11) Chest Terapi26.000
12) Konsultasi Fisioterapis19.000
d. LAYANAN AMBULANS
1) 5 km pertama (PP)43.000,00
2) tiap km selanjutnya8.000,00
e. PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS CAIR
Pengolahan limbah cair perliter15.000,00
4.RAWAT INAP
a. UMUM
1) Paket pelayanan rawat i nap pasien umum (perhari)220.000,00
b. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
1) Pertolongan persalinan dengan penyulit950.000,00
2) Paket persalinannormal pertolongan oleh dokter800.000,00
3) Paket persalinan normal oleh Bidan700.000,00
4) Pelayanan kebidanan pra rujukan 250.000,00
 
No Jenis Pelayanan Tarif
B. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
1.HOMECARE/PERAWATAN KUNJUNGAN RUMAH
a. Perawatan Kunjungan Rumah20.000,00
b. P3K (maksimal 8 jam):
1) Operasional Ambulans45.500,00
2) Jasa Medis (Dokter)130.000,00
3) Jasa Paramedis (Perawat,Bidan)75.000,00
4) Jasa Pengemudi30.000,00
5) Obat-obatan 98.000,00
2. PENGAMBILAN SAMPEL
a. Inspeksi Sanitasi10.000,00
b. Pengambilan sampel air,sisa makanan, bahan makanan dan alat makan minum15.000,00
c. Pengiriman sampel air, sisa makanan, bahan makanan, alat makan minum:
1) Jarak 0-5 km15.000,00
2) Jarak > 5 km25.000,00
C. PRAKTIK PENDIDIKAN KESEHATAN
1.PRAKTIK KLINIK (orang/minggu)
a. Profesi60.000,00
b. D4/S145.000,00
c. D330.000,00
2.PRAKTIK NON KLINIS (orang/minggu)
a. Profesi50.000,00
b. D4/S135.000,00
c. D325.000,00
d. SLTA15.000,00
3.PELAYANAN STUDI BANDING
a. Institusi diluar UPTD/UPT Puskesmas di Kabupaten Sleman
1. Pembekalan/JPL/orang200.000,00
2. Sarana Prasarana/hari200.000,00
b. Institusi UPTD/UPT Puskesmas di Kabupaten Sleman
1. Pembekalan/orang/hari200.000,00
2. Sarana Prasarana/hari-
4.PELAYANAN PENELITIAN
Per responden20.000,00