|
PERATURAN BUPATI SLEMAN NOMOR 29.1 TAHUN 2019 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT |
| No | Jenis Pelayanan | Tarif |
|---|---|---|
| A. | PELAYANAN KLINIK | |
| 1. | RAWAT JALAN | |
| a. POLIKLINIK UMUM | ||
| 1) rawat jalan umum | 23.000 | |
| 2) surat keterangan dokter | 20.000 | |
| 3) pemeriksaan buta warna | 20.000 | |
| 4) Tindakan Injeksi | 25.000 | |
| 5) Pemeriksaan visus mata | 13.000 | |
| 6) Pemeriksaan visum luar | 23.000 | |
| 7) Pemeriksaan Spirometri | 30.000 | |
| b. POLIKLINIK GIGI DAN MUL UT | ||
| 1) Pemeriksaan gigi dan mulut | 25.000 | |
| 2) Premedikasi | 20.000 | |
| 3) Trepanasi | 29.000 | |
| 4) Konsultasi | 18.000 | |
| 5) Pencabutan gigi susu | 26.000 | |
| 6) Pencabutan gigi anak dengan komplikasi (mis: ulkus dekubitus) | 28.000 | |
| 7) Pencabutan gigi susu dengan citoject | 59.000 | |
| 8) Pencabutan gigi permanen | 31.000 | |
| 9) Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi | 87.000 | |
| 10) Pencabutan gigi permanen dengan citoject | 61.000 | |
| 11) Perawatan dry socket | 52.000 | |
| 12) Tambalan glass ionomer | 66.000 | |
| 13) Tambalan gigi dengan resin komposit | 100.000 | |
| 14) Tambalan gigi dengan glass ionomer 2 bidang | 75.000 | |
| 15) Tambalan gigi dengan resin komposit 2 bidang | 117.000 | |
| 16) Perawatan pulpa capping | 43.000 | |
| 17) Perawatan syaraf A (devitalisasi pulpa) | 35.000 | |
| 18) Perawatan syaraf B (strerilisai kamar pulpa) | 34.000 | |
| 19) Perawatan syaraf C (pengisian kamar pulpa) | 44.000 | |
| 20) Dislokasi mandibula | 40.000 | |
| 21) Alveolectomi | 53.000 | |
| 22) Operculectomi | 102.000 | |
| 23) Operasi gigi | 220.000 | |
| 24) Insisi abses | 31.000 | |
| 25) Koreksi oklusi | 23.000 | |
| 26) Prothesa gigi lepasan (per gigi) | 85.000 | |
| 27) Lepas fixed denture | 45.000 | |
| 28) Penanganan kasus perdarahan gigi dan mulut | 81.000 | |
| 29) Jahit kasus gigi dan mulut | 81.000 | |
| 30) Lepas jahitan kasus gigi | 30.000 | |
| 31) Pembersihan karang gigi per regio | 30.000 | |
| 32) Imobilisasi (-5 gigi) | 70.000 | |
| c. POLIKLINIK KIA/KB/IMU NISASI | ||
| 1) Pemeriksaan KIA (ANC Ibu hamil, Nifas, Bayi, Balita) | 25.000 | |
| 2) Pemasangan IUD | 121.000 | |
| 3) Pencabutan IUD tanpa penyulit | 100.000 | |
| 4) Pencabutan IUD dengan penyulit | 110.000 | |
| 5) Kontrol IUD | 40.000 | |
| 6) Pemasangan Implant tanpa penyulit | 120.000 | |
| 7) Pencabutan Implant tanpa penyulit | 170.000 | |
| 8) Suntik KB | 25.000 | |
| 9) Pil KB | 20.000 | |
| 10) Kondom KB | 20.000 | |
| 11) Vaginal Toucher (VT) | 35.000 | |
| 12) Pemeriksaan Pap Smear | 120.000 | |
| 13) Pemeriksaan IVA | 45.000 | |
| 14) Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita | 15.000 | |
| 15) Tindik telinga | 20.000 | |
| 16) ANC Terpadu | 250.000,00 | |
| (pemeriksaan KIA, Gigi, Konsultasi Psikolog, Gizi, | ||
| Laboratorium : Test Kehamilan, HB, | ||
| Urine rutin, Test HIV) | ||
| 17) Pemeriksaan caten pria | 70.000 | |
| 18) Pemeriksaan caten wanita | 125.000 | |
| 19) Konseling KIA | 15.000 | |
| 20) Inspekulo Vagina | 35.000 | |
| 21) USG | 70.000 | |
| 22) Perawatan luka implan, post SC, post MOW | 35.000 | |
| d. KONSULTASI | ||
| 1) Konsultasi Dokter Ahli | 30.000 | |
| 2) Konsultasi Dokter Umum | 20.000 | |
| 3) Konsultasi Psikolog tanpa assessment | 15.000 | |
| 4) Konsultasi Psikolog dengan assessment | 26.000 | |
| 5) Konsultasi Keperawatan | 14.000 | |
| 6) Konsultasi KIA-KBReproduksi | 14.000 | |
| 7) Konsultasi Gizi | 14.000 | |
| 8) Konsultasi Sanitasi | 14.000 | |
| 9) Konsultasi Fisioterapi | 14.000 | |
| 10) Konsultasi Obat | 14.000 | |
| 2 | PELAYANAN 24 JAM TERBATAS /UGD PUSKESMAS | |
| a. Nebulizer Anak | 76.000 | |
| b. Nebulizer Dewasa | 97.000 | |
| c. Tindik Telinga | 20.000 | |
| d. Reposisi Daun Telinga (Dawir) | 76.000 | |
| e. Operasi tumor jinak superfisial | 120.000 | |
| f. Insisi/Eksisi | 88.000 | |
| g. Sirkumsisi | 143.000 | |
| h. Ekstraksi Kuku | 106.000 | |
| i. Ekstraksi Corpus Alienum di Mata | 27.000 | |
| j. Ekstraksi Corpus Alienum di Hidung | 23.000 | |
| k. Ekstraksi Corpus Alienum di Telinga (ct: cerumen prop) | 63.000 | |
| l. Ekstirpasi Pterygium | 116.000 | |
| m. Ekstirpasi Hordeolum/Chalazion | 110.000 | |
| n. Ekstirpasi Granuloma | 117.000 | |
| o. Perawatan luka/ganti verban (GV) | 19.000 | |
| p. Jahit luka 1-4 jahitan | 49.000 | |
| q. Jahit luka 5-10 jahitan | 72.000 | |
| r. Jahit luka > 10 jahitan | 88.000 | |
| s. Perawatan luka bakar < 10%/Ulkus DM | 71.000 | |
| t. Perawatan luka bakar 10%-20% tanpa komplikasi | 90.000 | |
| u. Perawatan luka bakar dengan komplikasi | 129.000 | |
| v. Perawatan dislokasi sederhana/tertutup | 117.000 | |
| w. Pemasangan Infus set | 48.000 | |
| x. Pemasangan Transfusi set | 50.000 | |
| y. Pemasangan kateter | 50.000 | |
| z. Rectal Toucher (RT) | 26.000 | |
| aa. Perawatan gigitan binatang | 22.000 | |
| bb. Lepas jahitan 1 – 5 | 22.000 | |
| cc. Lepas jahitan > 5 | 25.000 | |
| dd. Oksigenasi 2 jam pertama | 36.000 | |
| ee. Oksigenasi per jam berikutnya | 36.000 | |
| gg. Anti Tetanus Serum (ATS) | 110.000 | |
| hh. Anti Bisa Ular (ABU) | 150.000 | |
| ii. Vaksin Anti Rabies (VAR) | 150.000 | |
| 3. | PELAYANAN PENUNJANG | |
| a. LABORATORIUM | ||
| 1) Hematologi | ||
| a) Darah lengkap (Hb,Hmt, AT, AL, AE,Diftel) | 60.000 | |
| b) Hemoglobin (Hb) | 15.000 | |
| c) Angka Lekosit (AL) | 22.000 | |
| d) Angka Eritrosit (AE) | 26.000 | |
| e) Angka Trombosit | 18.000 | |
| f) Hematokrit (Hmt) | 14.000 | |
| g) Diftel (Hitung Jenius Lekosit) | 22.000 | |
| h) Laju Endap Darah (LED) | 18.000 | |
| i) Retikulosit | 24.000 | |
| j) Limfosit Plasma Biru (LPB) | 22.000 | |
| k) Malaria | 21.000 | |
| l) Golongan Darah | 17.000 | |
| m) Masa Perdarahan/Blood Time (BT) | 19.000 | |
| n) Masa Pembekuan Darah/CT | 19.000 | |
| o) Fibrinogen | 35.000 | |
| 1) Urin | ||
| a) Narkoba | 80.000 | |
| b) Urin lengkap (stik) | 10.000 | |
| c) Urin sedimen | 18.000 | |
| 2) Feses | ||
| a) Feses lengkap | 20.000 | |
| 3) Kimia Klinik | ||
| a) Glukosa (sewaktu,puasa, 2 jam post prandial) | 24.000 | |
| b) Asam Urat | 26.000 | |
| c) Cholesterol | 26.000 | |
| d) Trigliserida | 30.000 | |
| e) HDL | 27.000 | |
| f) LDL | 27.000 | |
| g) SGOT | 30.000 | |
| h) SGPT | 30.000 | |
| 4) Serologi/Imunologi | ||
| a) Mantoux test | 23.000 | |
| b) Widal | 23.000 | |
| c) HbsAg | 42.000 | |
| d) Tes Kehamilan | 21.000 | |
| e) Pemeriksaan Anti HIV | 60.000 | |
| 5) Bakteriologi | ||
| a) Preparat Batang Tahan Asam (BTA) | 14.000 | |
| b) Preparat Jamur | 31.000 | |
| c) Preparat Gram | 14.000 | |
| d) Preparat Gonorhea (GO) | 19.500 | |
| a. RADIODIAGNOSTIK DAN EL EKTROMEDIK | ||
| 1) Gigi | 31.000 | |
| 2) Thorax anak | 56.000 | |
| 3) Thorax dewasa | 62.000 | |
| 4) Clavicula | 31.000 | |
| 5) Scapula | 31.000 | |
| 6) Abdomen/BNO anak | 41.000 | |
| 7) Abdomen/BNO dewasa | 44.000 | |
| 8) Ekstremitas atas | 52.000 | |
| 9) Ekstremitas bawah | 73.000 | |
| 10) Kepala | 50.000 | |
| 11) Columna Vertebralis | 31.000.00 | |
| 12) Ultrasonografi (USG) | 52.500 | |
| 13) Elektrokardiografi (EKG) | 40.500 | |
| c. REHABILITASI MEDIK | ||
| 1) Infra Red (IR) | 22.000 | |
| 2) Micro Wave Diathermi (MWD) | 37.000 | |
| 3) Short Wave Diathermi (SWD) | 32.000 | |
| 4) Electro Stimulasi (ES) | 29.000 | |
| 5) Ultra Sound Diathermi (USD) | 28.000 | |
| 6) Ice Massage | 23.000 | |
| 7) Massage lokal | 23.000 | |
| 8) Massage bayi < 1 Tahun | 30.000 | |
| 9) Exercise Ringan | 33.000 | |
| 10) Exercise Berat | 35.000 | |
| 11) Chest Terapi | 26.000 | |
| 12) Konsultasi Fisioterapis | 19.000 | |
| d. LAYANAN AMBULANS | ||
| 1) 5 km pertama (PP) | 43.000,00 | |
| 2) tiap km selanjutnya | 8.000,00 | |
| e. PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS CAIR | ||
| Pengolahan limbah cair perliter | 15.000,00 | |
| 4. | RAWAT INAP | |
| a. UMUM | ||
| 1) Paket pelayanan rawat i nap pasien umum (perhari) | 220.000,00 | |
| b. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN | ||
| 1) Pertolongan persalinan dengan penyulit | 950.000,00 | |
| 2) Paket persalinannormal pertolongan oleh dokter | 800.000,00 | |
| 3) Paket persalinan normal oleh Bidan | 700.000,00 | |
| 4) Pelayanan kebidanan pra rujukan | 250.000,00 |
| No | Jenis Pelayanan | Tarif |
|---|---|---|
| B. | PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT | |
| 1. | HOMECARE/PERAWATAN KUNJUNGAN RUMAH | |
| a. Perawatan Kunjungan Rumah | 20.000,00 | |
| b. P3K (maksimal 8 jam): | ||
| 1) Operasional Ambulans | 45.500,00 | |
| 2) Jasa Medis (Dokter) | 130.000,00 | |
| 3) Jasa Paramedis (Perawat,Bidan) | 75.000,00 | |
| 4) Jasa Pengemudi | 30.000,00 | |
| 5) Obat-obatan | 98.000,00 | |
| 2. | PENGAMBILAN SAMPEL | |
| a. Inspeksi Sanitasi | 10.000,00 | |
| b. Pengambilan sampel air,sisa makanan, bahan makanan dan alat makan minum | 15.000,00 | |
| c. Pengiriman sampel air, sisa makanan, bahan makanan, alat makan minum: | ||
| 1) Jarak 0-5 km | 15.000,00 | |
| 2) Jarak > 5 km | 25.000,00 | |
| C. | PRAKTIK PENDIDIKAN KESEHATAN | |
| 1. | PRAKTIK KLINIK (orang/minggu) | |
| a. Profesi | 60.000,00 | |
| b. D4/S1 | 45.000,00 | |
| c. D3 | 30.000,00 | |
| 2. | PRAKTIK NON KLINIS (orang/minggu) | |
| a. Profesi | 50.000,00 | |
| b. D4/S1 | 35.000,00 | |
| c. D3 | 25.000,00 | |
| d. SLTA | 15.000,00 | |
| 3. | PELAYANAN STUDI BANDING | |
| a. Institusi diluar UPTD/UPT Puskesmas di Kabupaten Sleman | ||
| 1. Pembekalan/JPL/orang | 200.000,00 | |
| 2. Sarana Prasarana/hari | 200.000,00 | |
| b. Institusi UPTD/UPT Puskesmas di Kabupaten Sleman | ||
| 1. Pembekalan/orang/hari | 200.000,00 | |
| 2. Sarana Prasarana/hari | - | |
| 4. | PELAYANAN PENELITIAN | |
| Per responden | 20.000,00 |