PERATURAN BUPATI SLEMAN NOMOR 29.1 TAHUN 2019 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT |
No | Jenis Pelayanan | Tarif |
---|---|---|
A. | PELAYANAN KLINIK | |
1. | RAWAT JALAN | |
a. POLIKLINIK UMUM | ||
1) rawat jalan umum | 23.000 | |
2) surat keterangan dokter | 20.000 | |
3) pemeriksaan buta warna | 20.000 | |
4) Tindakan Injeksi | 25.000 | |
5) Pemeriksaan visus mata | 13.000 | |
6) Pemeriksaan visum luar | 23.000 | |
7) Pemeriksaan Spirometri | 30.000 | |
b. POLIKLINIK GIGI DAN MUL UT | ||
1) Pemeriksaan gigi dan mulut | 25.000 | |
2) Premedikasi | 20.000 | |
3) Trepanasi | 29.000 | |
4) Konsultasi | 18.000 | |
5) Pencabutan gigi susu | 26.000 | |
6) Pencabutan gigi anak dengan komplikasi (mis: ulkus dekubitus) | 28.000 | |
7) Pencabutan gigi susu dengan citoject | 59.000 | |
8) Pencabutan gigi permanen | 31.000 | |
9) Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi | 87.000 | |
10) Pencabutan gigi permanen dengan citoject | 61.000 | |
11) Perawatan dry socket | 52.000 | |
12) Tambalan glass ionomer | 66.000 | |
13) Tambalan gigi dengan resin komposit | 100.000 | |
14) Tambalan gigi dengan glass ionomer 2 bidang | 75.000 | |
15) Tambalan gigi dengan resin komposit 2 bidang | 117.000 | |
16) Perawatan pulpa capping | 43.000 | |
17) Perawatan syaraf A (devitalisasi pulpa) | 35.000 | |
18) Perawatan syaraf B (strerilisai kamar pulpa) | 34.000 | |
19) Perawatan syaraf C (pengisian kamar pulpa) | 44.000 | |
20) Dislokasi mandibula | 40.000 | |
21) Alveolectomi | 53.000 | |
22) Operculectomi | 102.000 | |
23) Operasi gigi | 220.000 | |
24) Insisi abses | 31.000 | |
25) Koreksi oklusi | 23.000 | |
26) Prothesa gigi lepasan (per gigi) | 85.000 | |
27) Lepas fixed denture | 45.000 | |
28) Penanganan kasus perdarahan gigi dan mulut | 81.000 | |
29) Jahit kasus gigi dan mulut | 81.000 | |
30) Lepas jahitan kasus gigi | 30.000 | |
31) Pembersihan karang gigi per regio | 30.000 | |
32) Imobilisasi (-5 gigi) | 70.000 | |
c. POLIKLINIK KIA/KB/IMU NISASI | ||
1) Pemeriksaan KIA (ANC Ibu hamil, Nifas, Bayi, Balita) | 25.000 | |
2) Pemasangan IUD | 121.000 | |
3) Pencabutan IUD tanpa penyulit | 100.000 | |
4) Pencabutan IUD dengan penyulit | 110.000 | |
5) Kontrol IUD | 40.000 | |
6) Pemasangan Implant tanpa penyulit | 120.000 | |
7) Pencabutan Implant tanpa penyulit | 170.000 | |
8) Suntik KB | 25.000 | |
9) Pil KB | 20.000 | |
10) Kondom KB | 20.000 | |
11) Vaginal Toucher (VT) | 35.000 | |
12) Pemeriksaan Pap Smear | 120.000 | |
13) Pemeriksaan IVA | 45.000 | |
14) Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita | 15.000 | |
15) Tindik telinga | 20.000 | |
16) ANC Terpadu | 250.000,00 | |
(pemeriksaan KIA, Gigi, Konsultasi Psikolog, Gizi, | ||
Laboratorium : Test Kehamilan, HB, | ||
Urine rutin, Test HIV) | ||
17) Pemeriksaan caten pria | 70.000 | |
18) Pemeriksaan caten wanita | 125.000 | |
19) Konseling KIA | 15.000 | |
20) Inspekulo Vagina | 35.000 | |
21) USG | 70.000 | |
22) Perawatan luka implan, post SC, post MOW | 35.000 | |
d. KONSULTASI | ||
1) Konsultasi Dokter Ahli | 30.000 | |
2) Konsultasi Dokter Umum | 20.000 | |
3) Konsultasi Psikolog tanpa assessment | 15.000 | |
4) Konsultasi Psikolog dengan assessment | 26.000 | |
5) Konsultasi Keperawatan | 14.000 | |
6) Konsultasi KIA-KBReproduksi | 14.000 | |
7) Konsultasi Gizi | 14.000 | |
8) Konsultasi Sanitasi | 14.000 | |
9) Konsultasi Fisioterapi | 14.000 | |
10) Konsultasi Obat | 14.000 | |
2 | PELAYANAN 24 JAM TERBATAS /UGD PUSKESMAS | |
a. Nebulizer Anak | 76.000 | |
b. Nebulizer Dewasa | 97.000 | |
c. Tindik Telinga | 20.000 | |
d. Reposisi Daun Telinga (Dawir) | 76.000 | |
e. Operasi tumor jinak superfisial | 120.000 | |
f. Insisi/Eksisi | 88.000 | |
g. Sirkumsisi | 143.000 | |
h. Ekstraksi Kuku | 106.000 | |
i. Ekstraksi Corpus Alienum di Mata | 27.000 | |
j. Ekstraksi Corpus Alienum di Hidung | 23.000 | |
k. Ekstraksi Corpus Alienum di Telinga (ct: cerumen prop) | 63.000 | |
l. Ekstirpasi Pterygium | 116.000 | |
m. Ekstirpasi Hordeolum/Chalazion | 110.000 | |
n. Ekstirpasi Granuloma | 117.000 | |
o. Perawatan luka/ganti verban (GV) | 19.000 | |
p. Jahit luka 1-4 jahitan | 49.000 | |
q. Jahit luka 5-10 jahitan | 72.000 | |
r. Jahit luka > 10 jahitan | 88.000 | |
s. Perawatan luka bakar < 10%/Ulkus DM | 71.000 | |
t. Perawatan luka bakar 10%-20% tanpa komplikasi | 90.000 | |
u. Perawatan luka bakar dengan komplikasi | 129.000 | |
v. Perawatan dislokasi sederhana/tertutup | 117.000 | |
w. Pemasangan Infus set | 48.000 | |
x. Pemasangan Transfusi set | 50.000 | |
y. Pemasangan kateter | 50.000 | |
z. Rectal Toucher (RT) | 26.000 | |
aa. Perawatan gigitan binatang | 22.000 | |
bb. Lepas jahitan 1 – 5 | 22.000 | |
cc. Lepas jahitan > 5 | 25.000 | |
dd. Oksigenasi 2 jam pertama | 36.000 | |
ee. Oksigenasi per jam berikutnya | 36.000 | |
gg. Anti Tetanus Serum (ATS) | 110.000 | |
hh. Anti Bisa Ular (ABU) | 150.000 | |
ii. Vaksin Anti Rabies (VAR) | 150.000 | |
3. | PELAYANAN PENUNJANG | |
a. LABORATORIUM | ||
1) Hematologi | ||
a) Darah lengkap (Hb,Hmt, AT, AL, AE,Diftel) | 60.000 | |
b) Hemoglobin (Hb) | 15.000 | |
c) Angka Lekosit (AL) | 22.000 | |
d) Angka Eritrosit (AE) | 26.000 | |
e) Angka Trombosit | 18.000 | |
f) Hematokrit (Hmt) | 14.000 | |
g) Diftel (Hitung Jenius Lekosit) | 22.000 | |
h) Laju Endap Darah (LED) | 18.000 | |
i) Retikulosit | 24.000 | |
j) Limfosit Plasma Biru (LPB) | 22.000 | |
k) Malaria | 21.000 | |
l) Golongan Darah | 17.000 | |
m) Masa Perdarahan/Blood Time (BT) | 19.000 | |
n) Masa Pembekuan Darah/CT | 19.000 | |
o) Fibrinogen | 35.000 | |
1) Urin | ||
a) Narkoba | 80.000 | |
b) Urin lengkap (stik) | 10.000 | |
c) Urin sedimen | 18.000 | |
2) Feses | ||
a) Feses lengkap | 20.000 | |
3) Kimia Klinik | ||
a) Glukosa (sewaktu,puasa, 2 jam post prandial) | 24.000 | |
b) Asam Urat | 26.000 | |
c) Cholesterol | 26.000 | |
d) Trigliserida | 30.000 | |
e) HDL | 27.000 | |
f) LDL | 27.000 | |
g) SGOT | 30.000 | |
h) SGPT | 30.000 | |
4) Serologi/Imunologi | ||
a) Mantoux test | 23.000 | |
b) Widal | 23.000 | |
c) HbsAg | 42.000 | |
d) Tes Kehamilan | 21.000 | |
e) Pemeriksaan Anti HIV | 60.000 | |
5) Bakteriologi | ||
a) Preparat Batang Tahan Asam (BTA) | 14.000 | |
b) Preparat Jamur | 31.000 | |
c) Preparat Gram | 14.000 | |
d) Preparat Gonorhea (GO) | 19.500 | |
a. RADIODIAGNOSTIK DAN EL EKTROMEDIK | ||
1) Gigi | 31.000 | |
2) Thorax anak | 56.000 | |
3) Thorax dewasa | 62.000 | |
4) Clavicula | 31.000 | |
5) Scapula | 31.000 | |
6) Abdomen/BNO anak | 41.000 | |
7) Abdomen/BNO dewasa | 44.000 | |
8) Ekstremitas atas | 52.000 | |
9) Ekstremitas bawah | 73.000 | |
10) Kepala | 50.000 | |
11) Columna Vertebralis | 31.000.00 | |
12) Ultrasonografi (USG) | 52.500 | |
13) Elektrokardiografi (EKG) | 40.500 | |
c. REHABILITASI MEDIK | ||
1) Infra Red (IR) | 22.000 | |
2) Micro Wave Diathermi (MWD) | 37.000 | |
3) Short Wave Diathermi (SWD) | 32.000 | |
4) Electro Stimulasi (ES) | 29.000 | |
5) Ultra Sound Diathermi (USD) | 28.000 | |
6) Ice Massage | 23.000 | |
7) Massage lokal | 23.000 | |
8) Massage bayi < 1 Tahun | 30.000 | |
9) Exercise Ringan | 33.000 | |
10) Exercise Berat | 35.000 | |
11) Chest Terapi | 26.000 | |
12) Konsultasi Fisioterapis | 19.000 | |
d. LAYANAN AMBULANS | ||
1) 5 km pertama (PP) | 43.000,00 | |
2) tiap km selanjutnya | 8.000,00 | |
e. PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS CAIR | ||
Pengolahan limbah cair perliter | 15.000,00 | |
4. | RAWAT INAP | |
a. UMUM | ||
1) Paket pelayanan rawat i nap pasien umum (perhari) | 220.000,00 | |
b. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN | ||
1) Pertolongan persalinan dengan penyulit | 950.000,00 | |
2) Paket persalinannormal pertolongan oleh dokter | 800.000,00 | |
3) Paket persalinan normal oleh Bidan | 700.000,00 | |
4) Pelayanan kebidanan pra rujukan | 250.000,00 |
No | Jenis Pelayanan | Tarif |
---|---|---|
B. | PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT | |
1. | HOMECARE/PERAWATAN KUNJUNGAN RUMAH | |
a. Perawatan Kunjungan Rumah | 20.000,00 | |
b. P3K (maksimal 8 jam): | ||
1) Operasional Ambulans | 45.500,00 | |
2) Jasa Medis (Dokter) | 130.000,00 | |
3) Jasa Paramedis (Perawat,Bidan) | 75.000,00 | |
4) Jasa Pengemudi | 30.000,00 | |
5) Obat-obatan | 98.000,00 | |
2. | PENGAMBILAN SAMPEL | |
a. Inspeksi Sanitasi | 10.000,00 | |
b. Pengambilan sampel air,sisa makanan, bahan makanan dan alat makan minum | 15.000,00 | |
c. Pengiriman sampel air, sisa makanan, bahan makanan, alat makan minum: | ||
1) Jarak 0-5 km | 15.000,00 | |
2) Jarak > 5 km | 25.000,00 | |
C. | PRAKTIK PENDIDIKAN KESEHATAN | |
1. | PRAKTIK KLINIK (orang/minggu) | |
a. Profesi | 60.000,00 | |
b. D4/S1 | 45.000,00 | |
c. D3 | 30.000,00 | |
2. | PRAKTIK NON KLINIS (orang/minggu) | |
a. Profesi | 50.000,00 | |
b. D4/S1 | 35.000,00 | |
c. D3 | 25.000,00 | |
d. SLTA | 15.000,00 | |
3. | PELAYANAN STUDI BANDING | |
a. Institusi diluar UPTD/UPT Puskesmas di Kabupaten Sleman | ||
1. Pembekalan/JPL/orang | 200.000,00 | |
2. Sarana Prasarana/hari | 200.000,00 | |
b. Institusi UPTD/UPT Puskesmas di Kabupaten Sleman | ||
1. Pembekalan/orang/hari | 200.000,00 | |
2. Sarana Prasarana/hari | - | |
4. | PELAYANAN PENELITIAN | |
Per responden | 20.000,00 |